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【腹腔鏡篇】闌尾切除術

日期: 2019-11-22
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闌尾炎是最常見的急腹癥。雖然檢查技術不斷進步,但闌尾炎的診斷仍首先基于患者的病史和體格檢查。及時的診斷和外科干預可減少其穿孔的風險及并發癥的發生率。闌尾炎未并發穿孔者的死亡是極其罕見的,但在年幼及老年患者中,易因診斷延遲而致穿孔,故死亡率相對較高。闌尾切除術可通過開腹或腹腔鏡完成。診斷性腹腔鏡在模棱兩可的病例及育齡婦女中是十分有用的,而腹腔鏡闌尾切除術正成為各種類型闌尾炎的首選術式。腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、恢復快和美容等優勢,并在所有年齡群的患者中獲得證實,尤其對于老年患者微創手術具有明顯的優勢。




【腹腔鏡篇】闌尾切除術


解剖


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

闌尾位于右下腹,即右髂窩區。


? 解剖關系


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

1.盲腸
2.回盲腸連接處
3.女性生殖器官
4.膀胱


? 右髂窩區


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

闌尾開口處的體表投影位于右髂前上棘和臍連線的中外1/3處(即McBurney點)。該處是闌尾基底部,即闌尾附著于盲腸的最常見的解剖位置。


? 變異
? 概述


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

在腹腔內,闌尾和盲腸的位置存有變異。它們的位置取決于盲腸旁隱窩的發育程度、個體腹腔內的粘連情況和體型(Beneventano et al., 1966)。


? 經典的闌尾位置


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

1.盲腸后位
2.盆位
3.腸系膜位
3a.回腸前位
3b.回腸后位
4.盲腸外位


局部解剖


? 蚯蚓狀的闌尾


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

闌尾似蚯蚓狀,是右半結腸的一部分。它位于回盲腸瓣下方3~4cm處,近端與盲腸相通,遠端為盲端。闌尾長2~20cm不等,直徑為0.5~1cm。雖然闌尾基底部相對固定,其尖端通常有一定的活動度。

與結腸不同,闌尾有完整的縱肌層。闌尾開口處位于盲腸底部、結腸帶匯合處的內側。


? 腹膜


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


1.腸系膜
2.回盲上隱窩
3.回盲下隱窩
4.闌尾系膜
回盲襞上方是回盲上隱窩,下方與闌尾系膜間是回盲下隱窩。


? 血供


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

回結腸動脈是腸系膜上動脈的分支:
1.回結腸動脈
2.盲腸后動脈
3.盲腸前動脈
4.闌尾動脈
闌尾的血供位于闌尾系膜內,由腸系膜上動脈發出的回結腸動脈的闌尾支供應。


? 淋巴引流


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

闌尾的淋巴引流經由回結腸淋巴結,并于來自末端回腸和右半結腸的淋巴液匯合



妊娠闌尾



【腹腔鏡篇】闌尾切除術

妊娠期闌尾的位置
闌尾的解剖位置隨著妊娠期的演進而改變。從右髂窩逐漸移至右季肋部,并于妊娠第8周達右肋骨下緣。

影像學診斷
妊娠期急性闌尾炎的診斷是具有一定難度的,主要鑒于以下幾點:首先,對于發育中的胎兒,離子輻射存在潛在的風險,避免不必要的輻射是金標準。其次,妊娠期間,闌尾存在解剖和生理的改變,如生理性白細胞增高。
在超聲結果正常(陰性)或無定論的情況下,應考慮MRI或CT檢查(Chen et al., 2008; Wallace et al., 2008)。但是,為了避免患者和發育中的胎兒接受不必要的離子輻射,不推薦直接行CT檢查。如果MRI檢查不可行,而需行CT檢查時,應考慮使用低劑量的輻射量

決策
闌尾切除術是妊娠期間最常見的非產科手術。妊娠期闌尾炎合并穿孔和腹膜炎的風險較高,其原因有:闌尾位置的改變、癥狀和體征的重疊、實驗室檢查靈敏度有限以及孕婦不愿意接受不必要的外科手術治療?;谝陨蠋c,有學者發現孕期前1/3期間闌尾炎的診斷正確率高于孕后期。診斷越早,則并發癥發生率越低,且初始癥狀和手術治療之間的時間不應超過20~24小時(美國胃腸與內鏡外科醫師協會診療指南,有研究顯示,在孕期的任何階段,腹腔鏡都是安全的術式,無論對孕婦還是胎兒,都不會提高風險的發生率。腹腔鏡闌尾切除術的施行應基于外科醫生的經驗和完善的外科技術隊伍。

風險
-妊娠子宮造成的技術難度;
-可能對妊娠子宮造成損傷(主要在孕期后1/3);
-增加腹內壓造成子宮胎盤血流減少。



診斷



臨床表現
當懷疑闌尾炎時,應常規進行術前檢查(體格檢查、生化檢查、超聲、CT),這是腹腔鏡技術無法取代的。雖然輔助檢查技術在不斷進步,但是對于闌尾炎的診斷,病史和體格檢查仍是最重要的。


術前臨床管理應包括:
病史
-臍周或上腹部疼痛,若干小時后轉移至右下腹(疼痛部位因闌尾位置的不同有所改變)。幾乎均伴惡心和厭食,且多發生于疼痛癥狀后??砂閲I吐,但很少發生于疼痛前。肛門溫度稍高(37.5-38.5°C)并伴有適中的脈搏是較典型的,但是體溫升高僅見于50%的病例。


體格檢查
-右下腹(RLQ)壓痛、反跳痛;Rovsing征、肌緊張、腰大肌征和閉孔內肌征。

實驗室檢查
-實驗室數據:沒有任何一特異的實驗室指標,但是可以通過綜合若干指標進行評估。通過聯合白細胞計數、中性粒細胞計數和C反應蛋白,即“三聯值”,進行評估,如果它們介于正常參考值范圍內,可100%排除診斷。

影像學檢查
影像學診斷準確性的提高對于臨床懷疑闌尾炎的患者是有很大幫助的。輔助檢查可用于確診和評估手術適應證。

鑒別診斷
闌尾炎的鑒別診斷較多,但是患者的病史和體格檢查可明確診斷。許多婦科疾病的臨床表現與闌尾炎類似;因此,對于所有腹痛的婦女應進行盆腔檢查。肺部和泌尿生殖系統的檢查也同等重要。最常見的鑒別診斷包括:Meckel憩室、腸系膜淋巴結炎、膽囊炎、Crohn病、憩室炎、十二指腸潰瘍、胰腺炎、異位妊娠、卵巢扭轉、盆腔炎性疾病、卵巢囊腫破裂、輸卵管卵巢膿腫、胸膜炎、肺炎、腎結石、前列腺炎、腎盂腎炎、睪丸扭轉、尿路感染和大網膜扭轉。




適應癥/禁忌癥



【腹腔鏡篇】闌尾切除術

現今,大部分的外科醫生喜歡通過腹腔鏡的方式進行闌尾切除術,然而其適應證仍傾向于:
-育齡婦女診斷不明確者;
-懷疑異位闌尾者(盲腸后位等等);
-肥胖患者;
-懷疑闌尾炎并發腹膜炎者:腹腔鏡術式能使外科醫生更好地評估腹腔膿毒癥的程度(膈下積液、彌漫性腹膜炎)。
當懷疑闌尾炎時,應常規進行術前檢查(體格檢查、生化檢查、超聲等),這是腹腔鏡技術無法取代的。
歐洲內鏡外科協會(EAES)的建議是:有臨床癥狀且診斷結果提示急性闌尾炎者應行診斷性腹腔鏡(A級推薦級別),診斷明確者應行腹腔鏡闌尾切除術(A級推薦級別)。

法國胃腸病學協會(SNFGE)表示,如果沒有以下情況,可排除重癥闌尾炎的診斷:
-腹部檢查時表現肌緊張;
-體溫≥38℃;
-白細胞計數>10,000WBC/mL。

禁忌證同所有腹腔鏡手術:
-血流動力學不穩定者(絕對禁忌證);
-曾有多次腹部手術史者(相對禁忌證);
-腹腔廣泛粘連者(相對禁忌證);
-放射或者免疫抑制劑治療者(相對禁忌證);
-嚴重門脈高壓者(相對禁忌證);
-凝血系統疾病者(相對禁忌證)。



手術室的布置


? 患者
? 標準體位



【腹腔鏡篇】闌尾切除術

患者體位通常同開腹闌尾切除術:
-仰臥位;
-雙腿并攏、伸直;
-右臂向外伸展;
-左臂緊貼身體。
患者取頭低腳高位位,手術臺略向左傾斜。


??手術團隊


【腹腔鏡篇】闌尾切除術



術者和助手位于患者左側。
同所有腹腔鏡手術,視軸、手術野和監視器應位于同一線上


? 設備


【腹腔鏡篇】闌尾切除術



1.腹腔鏡系統:位于患者右側(位于臀部水平)
2.麻醉設備
3.高頻電
4.手術臺



器械



【腹腔鏡篇】闌尾切除術


常規器械同所有腹腔鏡手術:
1.0度鏡
2.解剖剪刀
3.剝離子(碘)
4.無損傷抓鉗
5.雙極電凝鉗
6.施夾器
7.電鉤
8.沖洗器
9.2個套扎線圈
10.標本袋


? 其它


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

有時會用到的其它器械:
1.30度鏡
2.線性切割器
3.持針器



穿刺孔的布局




? 原則


三個穿刺孔呈三角形分布:一個觀察孔和兩個操作孔。
所有穿刺孔應以可自由活動且互不干擾為原則分布。推薦使用等腰三角形。
在選擇穿刺孔時應一并考慮以下因素:
-解剖標記;
-美容效果;
-先前腹部手術的疤痕。


? 三角分布
? 標準位置


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


三個穿刺孔呈三角形分布:一個觀察孔和兩個操作孔。
三個穿刺孔(大部分病例均使用三個穿刺孔)呈三角形態分布。
觀察孔:10/11mm(有術者使用5mm穿刺孔,尤其當患者是兒童時),臍孔上,但有時也選擇臍孔下或臍孔旁置入。
操作孔:兩個操作孔之間至少相距8~10mm。
一個操作孔(5或者10/11mm)位于前正中線恥骨聯合上方,另一個操作孔位于(5或者10/11mm)位于左髂窩;有術者將后者的位置選在右髂窩或者恥骨上方。
另一種選擇是使用2個均為5mm的操作孔,位置同上。
選擇性使用另一穿刺孔用于牽拉:
-尤用于暴露困難者(肥胖患者)和合并腹膜炎者;
-最常用的位置是右肋緣下,其位置的選擇可因每個臨床病例的不同而有所區別。
美容效果:
有時,純粹考慮到美容效果,左側的操作孔可置于左側恥骨上方陰毛內。該恥骨上方的操作孔必須略偏向右側。
-一個臍孔上穿刺孔;
-兩個恥骨上方穿刺孔(陰毛內)。


? 妊娠病例


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

-無腹部手術史者
第一個穿刺孔:
推薦直視下置入第一個穿刺孔(Friedman et al., 2002)。在置入穿刺孔前,應先判斷子宮底的高度。該穿刺孔可位于臍孔上方、劍突下方或左上腹。
后續的穿刺孔:
這些穿刺孔的位置也高于非妊娠者。它們的位置根據子宮的高度而有所改變。而且同樣推薦在直視下置入這些穿刺孔。
-有腹部手術史者


? 危險


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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穿刺孔的位置:恥骨上方穿刺孔的置入應遵循安全三角區的分布,避開后方的膀胱和側方的2根臍動脈。
穿刺孔1:主動脈、下腔靜脈、髂血管、結腸
穿刺孔2:腹壁下動脈
穿刺孔3:膀胱



氣腹




? 原則


氣腹的建立和第一個穿刺孔的安全置入被認為是腹腔鏡手術最重要的步驟??紤]到腹腔鏡手術的并發癥50%以上發生于建立氣腹階段(Sauerland et al., 2006),目前已形成若干建立氣腹的技術。
然而,并沒有一種最完美的技術;事實上,技術的選擇取決于術者的喜好和經驗、患者的特點。


? 開放式(Hasson)


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考慮到損傷血管或臟器的可能性,采用直視下置入穿刺孔是合理的。
在臍孔上取小切口。分離皮下組織直至腱膜。長拉鉤的使用有利于充分暴露(尤其對于肥胖患者),腱膜上行10mm切口,在確認腹腔無粘連后,置入穿刺孔。



? 閉合式
? 臍孔區(經臍孔、臍孔下、臍孔上)


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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盲法置入氣腹針,而其位置也因術者的不同而有所區別。在我們科室,這種技術并不使用?;颊呷☆^低腳高位。臍孔上行1.5cm切口;鈍性分離后,可見白線。直視下,使用2把巾鉗提起腹壁。向上方牽拉巾鉗,以90度方向置入Veress針。術者必須于中線置入氣腹針。置入成功者,可聽到氣腹針穿透壁腹膜時的卡嗒聲。

排除出血和腸穿孔的情況下,可通過氣腹針充氣。一種氣體試驗也用于檢測氣腹針置入的成功與否:在注射器內存吸入10cc空氣,注入Veress針??諝鉀]有回流則證明氣腹針已成功置入。而且連接充氣機器時,腹內壓必定是低的。


? 左上腹(Palmer點)


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


左季肋區行2mm切口(左鎖骨中線肋緣下3cm處)。垂直于腹壁置入Veress針。在針置入的過程中,應感受到三層阻力(腹直肌前后鞘和腹膜),有時可聽到3次卡嗒聲。也可以使用氣體試驗檢測氣腹針置入的成功與否:在注射器內存吸入10cc空氣,注入Veress針??諝鉀]有回流則證明氣腹針已成功置入。氣腹針的頂端可感受到一定的活動度。運用該技術時,胃必須借鼻胃管排空,而且患者應有良好的肌松。



探查


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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1.升結腸
2.末端回腸
3.女性生殖器官
腹腔探查是手術的第一步,該過程可能需要改變手術臺的位置。
借此,可確定診斷,且可對其它疾病進行評估(女性生殖器官、憩室炎、腹股溝疝、肝臟疾病、癌?。?。
闌尾炎的診斷一經確定,應進一步探查腹腔有無膿性積液(膈下、肝下、結腸旁、盆腔、小腸腸袢間);必要的話,應采樣行細菌學檢測。
術中腹腔內液體培養的價值是存有爭議的,因為腸道菌群具有高度可預測性,而且廣譜抗生素的治療是很有效的。臨床結果并不因培養結果而改變,而且即使培養呈陽性,對預知感染并發癥也是無用的。
有學者推薦,對于高風險和免疫受損的患者行微生物樣本檢測,因為對于他們,若經驗性抗生素覆蓋面不夠,則術后并發癥發生率和死亡率可顯著增高。
對于女性患者,應常規進行婦科器官的探查。



對于女性患者,應常規進行婦科器官的探查。



暴露


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


原則:
闌尾及其系膜的暴露是手術的第一步。該步驟必須仔細操作,以保證闌尾既不破裂,也不受損。
如果闌尾位于其通常的盲腸旁位,術者牽拉盲腸,隨后可暴露闌尾。
抓持和暴露闌尾:
使用無損傷鉗抓持闌尾。
如果闌尾明顯炎性、組織較脆,不直接抓持闌尾而使用Babcock鉗是明智的選擇。也可用無損傷鉗抓持闌尾系膜。


處理闌尾系膜


? 處理闌尾系膜
? 方法1


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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1.闌尾
2.闌尾系膜
3.闌尾動脈
使用無損傷抓鉗抓起并向上牽拉闌尾遠端以暴露闌尾系膜。在闌尾周圍存在炎性腫塊的病例,小腸的遠端和大網膜可形成較致密蜂窩織炎,這種情況下,在暴露闌尾之前必須先進行游離。
回盲腸連接處的炎癥改變可使通常的解剖標記難以辨認(結腸帶、末端回腸對腸系膜緣等)。
處理闌尾系膜的第一種方法是貼近闌尾,由盲端至基底部電凝切割所有闌尾動脈的分支。使用電鉤處理闌尾系膜直至闌尾基底部暴露、完全游離。


? 方法2


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1.闌尾
2.闌尾系膜
3.闌尾動脈
處理闌尾系膜的第二種方法是在闌尾基底部,對闌尾系膜進行開窗后,使用結扎或夾子離斷闌尾動脈干,隨后分離遠端的闌尾系膜。


? 危險


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出血的處理
闌尾系膜出血可通過使用雙極電凝完成止血。


? 變異/逆行闌尾切除術


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適應證:
在闌尾盲端非清晰可見的情況下,或者闌尾存在變異的病例中,可行逆行闌尾切除術。


結扎,切斷闌尾


? 原則


手術的第三部涉及到在離盲腸5~10mm處結扎并切斷闌尾基底部(組織正常的情況下),并避免糞便污染。




? 技術
? 內套圈技術


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在闌尾基底部置1~2道結扎,最后一個內套圈也可置于遠端,并保證留有足夠的空間橫斷闌尾。另一種避免使用這個內套圈的方法是使用一把無損傷抓鉗鉗夾闌尾遠端以避免潛在的糞便污染。


? 內套圈和施夾技術


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內套圈結扎闌尾基底部后,用鉗子將闌尾內容物推至遠端,該步即可通過部分關閉施夾器操作也可以使用無損傷鉗進行,隨后在離結扎處0.5~1cm處,置一個夾子。這可避免切割闌尾基底部時潛在的糞便污染。


? 切割器技術


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使用切割器的適應證如下:
-壞疽性闌尾炎;
-盲腸嚴重炎癥;
-膿腫、穿孔或腹膜炎者;
-闌尾基底部結扎存有疑慮者。
在闌尾系膜基底部開窗。使用30mm切割器離斷闌尾。
運用該技術可節約時間,但價格較貴,而且需要一個12mm的穿刺孔。
當盲腸上闌尾基底部高度炎癥、壁厚的情況下,結扎可能會使之離斷,此時,最好使用切割器或者在盲腸壁上縫合1~2層。


? 壞死病例


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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對于闌尾近端或者盲腸存在壞死的病例,可合并行盲腸近端的部分切割,即盲腸部分切除術。
必須注意勿損傷回盲瓣。



取出標本


? 目的


【腹腔鏡篇】闌尾切除術

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目標:避免感染的闌尾和腹壁之間的接觸。
根據闌尾的大小,可以使用不同的技術。
一般來說,標本通過恥骨上放或左髂窩10/11cm的穿刺孔取出。


? 標本袋


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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這一選擇實用而有效,但相對較昂貴。
在任何情況下,應避免由于筋膜間隙過小,而導致標本袋在腹壁內破裂。如果標本袋取出有困難,推薦擴大筋膜切口。


? 手套


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闌尾可置入手套的一個手指中(費用相對便宜)。隨后,標本可通過左髂窩或恥骨上方10/11mm的穿刺孔取出。


? 變動


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【腹腔鏡篇】闌尾切除術

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當使用2個5mm的操作孔時,應通過一個較大的穿刺孔(10/11mm)取出闌尾,也就是觀察孔。需要使抓持闌尾一端的鉗子與觀察孔位于同一軸上。這一技術僅適用于闌尾并不很大時。相反,如果闌尾很大,10/11mm的穿刺孔應被擴大。標本應被置入標本袋后取出。


? 危險


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


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在以下情況下,腹壁可能受污染:
-沒有腹壁保護的情況下取出標本;
-標本袋撕裂。



清潔腹腔


原則
目的是清楚手術野所有的組織碎片、膿性積液和血液。

灌洗
用生理鹽水進行腹腔灌洗,以清除可能導致術后膿腫的膿液和血液,但是該步驟仍存有爭議。

引流
腹腔鏡闌尾切除術不常規使用引流,但對于合并腹膜炎者,有些術者會置引流。


關腹


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


【腹腔鏡篇】闌尾切除術


穿刺孔在腹腔鏡監控下逐個拔除,以保證穿刺孔止血完全。
關閉10/11mm穿刺孔的腱膜。皮膚則用夾子或以縫合的方式關閉。


并發癥


術中并發癥:

-臟器損傷;
-血管損傷。

術后并發癥:
-腹壁血腫;
-腹內血腫;
-肩胛骨疼痛(刺激膈?。?;
-皮下氣腫;
-腹壁膿腫/腹內膿腫;
-腹壁疝;
-腸梗阻(Nottingham, 2002);
-由于保留闌尾根部致持續闌尾炎;




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