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【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術

日期: 2019-10-10
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手術治療II度或III度食管旁疝較手術治療GERD(gastroesophageal reflux disease,GERD)少見。近幾十年手術方法變化相當大,在電視腹腔鏡治療食管旁疝的時代,關注的焦點是相同的:無癥狀患者手術的必要性;是否加作抗反流手術;是否把食管壁固定在腹壁上;切除疝囊的必要性。食管旁疝修補術是腹腔鏡手術極佳的手術適應證。手術在治療食管裂孔疝方面的得到明顯的提高。



術前評估


食管旁疝手術前評估的項目類似GERD。然而食管鋇餐在這些患者中有相當重要的診斷意義。內鏡檢查可鑒別胃腸道出血是否由黏膜受損導致。食管測壓可用來監測食管體部的運動功能。如果抗反流手術作為手術修補的一部分,那么可以不作食管pH監測檢査;如果不計劃行抗反流手術,那么胃食管反流的程度需要評估。在食管旁疝較大的患者中,食管測壓和pH監測很難完成。當胃底成角時,導管不能通過H食管結合部,這兩個實驗也就不能完成。在手術前獲得食管體部的蠕動功能的資料是非常重要的,即使插管不能通過胃和食管下部,也可獲得這部分資料。


【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術

【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術


定位&端口放置


【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術


放置一個腳踏板以便于反向頭低腳高的定位。在無菌制備和抗生素預防后,確定從劍突到臍的中線,并使用皮膚標記將距離分成三分之一。(圖1)使用開放式Hassan技術放置第一個10毫米端口,在右側的輔助線上,大約從劍突到臍部的三分之一。注意避免解剖到鐮狀韌帶。由于縱隔內有廣泛的解剖,這個端口必須放在腹部的上三分之一處。一旦作者確認腹腔內的位置,將腹部吹入12至15 mmHg的壓力。將用于放置相機的第二個5或10毫米端口定位在大約相同水平的左側副醫生線上。在肋骨下方的鎖骨中線放置兩個5毫米端口,每側一個,在護理人員和肋下端口之間留下一只手。在最右側的肋下位置放置一個最終的5毫米端口用于肝臟收縮或在劍突下位置,這取決于肝臟牽開器的類型。


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圖1


外科醫生和端口位置。顯示端口放置和儀器位置。在非肥胖患者中,端口位于從劍突到臍部的距離的三分之一處。在肥胖患者中,由于腹圍增加,這種措施通常是不準確的。在這種情況下,患者的骨骼解剖結構可以用于確定適當的放置,其中在髂前上棘頂部的腹部有一條假想線,用作與臍管正常距離的標記。


具體治療


在端口放置和肝臟收縮后,檢查裂孔疝。為了便于中斷的可視化,將手術臺放置在反頭低腳高位,使上腹部內容物向患者的骨盆移動并遠離裂孔。外科醫生和助手不是將收縮放在胃上,而是使用外科醫生的左手和助手的右手,在正前方位置的膈肌上方抓住疝囊。(圖2)然后,使用Ethicon,Cincinnati,OH 或 US Surgical / Covidien,Mansfield,MA 使用超聲波解剖進入。允許進入疝囊的乳暈附件到縱隔結構??v隔切除術采用尖銳的超聲波解剖??v隔解剖繼續進行,直到整個疝囊縮小為腹部。(圖3)注意識別前迷走神經和后迷走神經,因為它們穿過縱隔并避免對這些重要結構造成傷害。


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圖2


切開囊,允許進入前縱隔。使用鈍性解剖和疝囊的細小乳暈附著物凝固到周圍縱隔結構的組合進行解剖。在解剖過程中,要注意保持腳內層的完整性,避免損傷腳部肌肉,迷走神經或胸膜。注意在解剖過程中胃有沒有回縮。


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圖3


完全減少囊和食管操作可能需要在縱隔內進行1-2小時的解剖,但對于手術的長期療效保持至關重要。


重建腹腔內食管


在減少疝氣囊后,將疝氣囊與囊隔開,注意保持腳腹膜內層完好無損。(圖4)縱隔內的整個解剖,需要非常小心地處理,盡可能避免受傷。


【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術

圖4


在整個解剖過程中,識別并小心保留前迷走神經和后迷走神經。在食管操作完成時,使用超聲波解剖分割短胃管并從胃和遠端食管移動胃脂肪墊,以允許GEJ的可視化。繼續在GEJ周圍進行脂肪墊解剖,在食道和后迷走神經之間形成一個后窗,通過該后窗進行胃底折疊術。(圖5)這使得食道的縱向纖維清晰可見,這些纖維沒有漿膜內層,因為它們與胃的賁門合并,其具有漿膜內層。脂肪墊操作后,評估GEJ在腹部中性靜息位置的足夠腹內長度的位置。如果不存在至少2厘米無張力的腹腔內食管,一般會進行額外的縱隔切除以進一步操作食道。如果食管長度仍然不足,可使用Whitson及其同事描述的楔形技術進行Collis胃成形術。(圖6)


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圖5


完全操作的脂肪墊提供GEJ的清晰定位并有助于評估食管長度。在食管后窗的產生,食管長度的評估和廣泛的食管操作之后確定縮短的食道的存在。


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圖6


重建屏障


除了極少數情況下,外科醫生可能會擔心胃的活力,以及病人的穩定性,高齡老年患者(80周歲以上)或患有嚴重食管運動障礙的患者,一般通常會進行抗反流治療。由于廣泛的食管切除和完全破壞了食管韌帶,患者術后可能會出現明顯的胃食管反流,除非產生新的抗反流屏障。外科醫生對食管動力的偏好和術前放射學檢查結果決定了外科醫生是否進行了周圍的'軟盤'胃底折疊術(在54或56個探針上進行2針Nissen)(圖7)或部分胃底折疊術(Toupet或殼)。對于外科醫生決定不進行胃底折疊術的患者,其中許多人患有阻塞癥狀而不是反流癥狀,使用擴展的胃固定技術將胃固定在腹內位置。


【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術

圖7


當包裹物通過食管空間時保持包裹物的正確取向對于成功產生新的抗反流屏障是至關重要的。



修復裂孔


無論胃底折疊的決定如何,一般都會修復所有患者的間隙。如果通過膈肌或脾臟附著物栓塞褶皺,則進行額外的解剖以完全操作。重要的是避免將抓緊器直接應用于腳肌肉,因為這種創傷會破壞肌肉的完整性并降低初次修復的可能性。保持皺紋的完整性需要仔細識別縱隔內的腹膜反折和胸膜反折。胸膜反折,尤其是左側的胸膜反射通??梢酝ㄟ^食道上方的中線識別。在手術早期識別內層將最大限度地減少對內側內層的傷害并減少術中氣胸的發生率。


通過對解剖和完全分離膈肌附著物的細致關注,可以充分調動以在大多數患者中進行間隙的無張力的初級縫合閉合(~85%)。然后,使用重型縫合線(0-gauge)重新接近完全操作的腳,無張力。(圖8)


【腹腔鏡篇】食管旁疝修補術

圖8


在完成胃底折疊包裹后,移除探條并評估皺紋的組織完整性和活動性。用重(0規格)編織的永久性縫合線重新接近腳。最后的無張力閉合在插圖中示出。


微創優勢


與傳統手術相比,LNF(laparoscopic Nissen fundoplication,LNF)具有創傷小,術野清晰,并發癥少,恢復快等優點,病人只要能耐受全麻就能耐受手術,只需在上腹部建立4-5個長約0.5--25px的操作孔,游離暴露食管裂孔,將胃底還原入腹腔,于食管下方間斷縫合兩側膈腳,縮小食管裂孔。食管裂孔較大者,往往需要補片修補。裂孔修補完成后,為防止食管返流,再行胃底折疊。在發達國家,腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術已被視為治療食管裂孔疝的金標準。


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