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【宮腔鏡篇】子宮肌瘤切除術

日期: 2019-09-02
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簡介

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma, TCRM;or transcervical resection of fibroid,TCRF)是利用宮腔鏡技術,經陰道從宮頸管進人宮腔,在宮腔鏡下切除子宮黏膜下肌瘤的手術。



【宮腔鏡篇】子宮肌瘤切除術

適應癥



1.子宮黏膜下肌瘤,一般情況下要求肌瘤直徑小于5cm。


2.對于有蒂的I型黏膜下肌瘤,有時肌瘤直徑雖然大于5cm,甚至達到10cm,亦有TCRM成功者,需要視術者水平而言。


3.對于部分達到子宮內膜面的較小的肌壁間肌瘤亦可在超聲定位下行TCRM治療



【宮腔鏡篇】子宮肌瘤切除術

手術步驟



1.患者膀胱截石位,常規消毒鋪巾、婦科檢查了解子宮位置大小、暴露夾持宮頸、消毒宮頸管。


2.用診斷性宮腔鏡檢查宮頸管及宮腔,了解子宮肌瘤的位置、與宮壁的關系(即何種類型的肌瘤)(圖1、圖2)、大小以及宮腔內有無其他合并的病變等。宮腔鏡檢查明確診斷后退出宮腔鏡體。


3.探宮及擴張宮頸管(一般擴張至10號,視所用的電切鏡外徑大小而定)。


4.直視下置入安裝了環狀電極的宮腔電切鏡。


5.在宮腔鏡下用環狀電極被動式從肌瘤的表面開始一塊一塊切除肌瘤(圖3),直至肌瘤完全切除為止(圖4)。切除時要注意在鏡下分辨肌瘤與宮壁的層次,不要切除過深而切除了肌層組織,甚至子宮穿孔的可能;亦不能殘留肌瘤。


6.在宮腔鏡下觀察肌瘤已經切除完畢后,沒有噴射性的出血點(圖5),退出宮腔電切鏡體。觀察子宮出血情況,若沒有明顯出血,則結束手術;若有明顯出血,要分析原因,對癥處理(比如促宮縮、宮腔鏡下電凝出血的動脈等)

【宮腔鏡篇】子宮肌瘤切除術

【宮腔鏡篇】子宮肌瘤切除術

圖5? 肌瘤完全切除術后的右后壁下段

圖示:子宮肌瘤沒有殘留,蒂部已經切除干凈,

術中所有的設備為等離子宮腔鏡系統。


手術技巧、風險與防范



1.水中毒??


防范要點:


控制膨宮壓力,一般在90-120mmHg,理論上膨宮壓力越小,水中毒的可能性越??;恰當的膨宮壓力亦有利于部分凸向肌層的肌瘤向宮腔內突出而利于手術切除;


盡量采用等離子電切系統,因為采用的生理鹽水膨宮,因此一般不會導致低鈉血癥;


控制手術時間在1.5小時內;


記錄術中膨宮液的出入量,當差值達到1500ml時一般停止手術;


術中動態檢測血鉀和血鈉水平;


適當結合宮腔內鉗夾肌瘤的技術,以減少宮腔鏡下操作的時間;


對于估計手術時間較長的病例,可預防性使用呋塞米10-20mg,以排出體內的剩余液體;亦可采用手術一半時間后,在術中暫停10分鐘后再繼續手術的方法降低水中毒的風險;


術中保持宮腔鏡的出水孔持續適當開放,這樣可盡可能減低宮腔內的實際壓力,又能保持良好的視野且有效控制降低宮腔內溫度。



2.子宮穿孔


防范要點:


術中持續、良好的超聲監護;


術者對術前超聲肌瘤的位置大小有充分的了解,并結合宮腔鏡下所見分析術中肌瘤的位置大小以及累及宮壁的深度;


宮腔鏡下良好的視野有利于術者正確的判斷肌瘤和肌層的結構,一般肌瘤的切面是致密的、偏白,而肌層的結構是粉紅且有網格樣結構和豐富的血管;


術中要結合雙側宮角和輸卵管口的位置判斷肌瘤的位置;


對于視野不清、難以一次切除的肌瘤,不主張冒險在鏡下操作,可待日后再次手術,以免導致子宮穿孔。



3.鄰近器官損傷


主要是由于子宮穿孔后沒有及時發現,電切到子宮鄰近的直腸.其他腸管、膀胱等組織。防范的要點是及時發現子宮穿孔,發現子宮穿孔應立即停止手術;對于不能排除已經出現了鄰近器官損傷的子宮穿孔者應積極檢查(如腹腔鏡檢查等)及時發現和處理,以免出現危及生命的并發癥。



4.子宮大出血


一般是由于電切到子宮肌層的動脈血管或子宮收縮差所致。


防范要點:


⑴加強子宮收縮力;⑵在鏡下電凝出血明顯,特別是噴射性出血的動脈血管:⑶必要時用Foley導尿管置人宮腔壓迫止血。


5.其他風險


如宮頸撕裂傷、子宮內膜過度損傷、電損傷等。





【宮腔鏡篇】子宮肌瘤切除術

術前及術后注意事項



1.術前注意事項


充分的宮頸準備。良好的宮頸準備,不僅有利于順利植入宮腔電切鏡,同時對于那些需要配合宮腔內鉗夾切除肌瘤的病例而言,松弛的宮頸管使得卵圓鉗在宮腔的操作更加方便和安全;


對于子宮肌瘤較大、累及肌層較深的病例,術前談話要強調分次TCRM的可能;


術前宮腔鏡檢查對明確黏膜下肌瘤與宮壁的關系以及評估TCRM的可行性和風險是非常重要的,同時這樣的檢查結果對術前的談話亦非常重要;


術前詳細超聲檢查、必要時MRI檢查,明確肌瘤的位置、數目、大小等,評估哪些肌瘤可以通過TCRM切除,哪些可能是無法切除的。


2.術后注意事項


促進了子宮收縮,減少術后子宮出血:如給予米索前列醇400μg直腸上藥,每天2-3次;


對于前后壁均同時切除了肌瘤的病例或估計術后宮腔黏連幾率較大的病例,除了在手術后立即給予宮腔內留置1-3天Foley導尿管和注射透明質酸鈉外,必要時術后2次月經干凈后復查宮腔鏡,以早期發現可能的宮腔黏連;


對于需要二次TCRM的病例,建議在術后1-2次月經后再次行TCRM手術,在二次TCRM前主張給予宮縮劑,以促進肌瘤向宮腔內排出,利于手術切除。



聲明:圖文來自人民衛生出版社,編者為中南大學湘雅三醫院。本文重在醫學知識普及,不求任何經濟效益,如有侵權,及時聯系我們。


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