【腹腔鏡篇】肝膽胰手術

手術設備與器械

1．設備：監視器、30°腹腔鏡鏡頭、高清內窺鏡攝像系統、高流量氣腹機、沖洗及吸引裝置、腹腔鏡、超聲設備等。腹腔鏡超聲在確定腫瘤的具體邊界及血管的詳細解剖方面非常有價值。

2．器械：根據各醫院基本條件選擇使用。常用器械：①電外科器械，雙極電凝、電鉤、氬氣刀、切割閉合系統等；②能量外科器械，超聲刀、射頻止血刀、微波刀等；③鈦夾、外科夾或可吸收夾（用以夾閉較大肝內脈管）；④腔內直線切割閉合器（用于肝蒂或肝靜脈等的離斷）；⑤膽道鏡（用于術中膽道探查）；⑥一次性取物袋（方便標本的取出，對惡性腫瘤，還可預防腫瘤切口種植和轉移）。

腹腔鏡肝切除

?一、手術適應證與禁忌證

?1．適應證：腹腔鏡肝切除包括各類適合腹腔鏡下切除的肝臟良、惡性病變。

?2．禁忌證：除與開腹肝切除禁忌證相同外，還包括不能耐受氣腹。

?

二、手術體位和氣腹壓力及操作孔的選取

? ?1．手術體位：①一般選取平臥、頭高足低位；②患者雙下肢是否分開，可根據術者的站位、自身經驗和習慣決定；③對于肝臟右前下段或右后下段腫瘤，患者可以采用左側臥位。

? ?2．氣腹壓力：建議維持二氧化碳氣腹壓力在12～14mmHg（1 mmHg = 0．133 kPa），避免較大幅度的氣腹壓變化。

? ?3．操作孔選取：①一般采用4孔法或5孔法操作。②觀察孔常見的多位于臍下或臍周。③建立氣腹后，操作孔位置依擬切除的病灶位置決定。一般情況下，病灶與左操作孔、右操作孔位置間遵循等腰三角形原則，利于手術操作，鏡孔與操作孔間距8 cm以上。④主操孔應盡可能接近病變部位，病變在右肝者取劍突下，病變在左肝者取左側鎖骨中線肋緣下。

三、常見術式

?（一）腹腔鏡肝部分切除術

1．探查及游離肝臟：依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據病灶部位游離肝臟。病灶位于肝臟第2段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶；病灶位于右后葉者，需離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶，以充分顯露病灶。

2．術中超聲：肝局部切除中，術中超聲是必要的。借助術中超聲可以發現術前遺漏病灶；進一步明確腫瘤的部位、邊界、有無子灶，了解腫瘤與周圍管道關系及切線上血管走行；有助于確定并標記預切線。

3．離斷肝實質：若腫瘤位于表面，距離腫瘤邊緣1～2 cm處標出預切線；若腫瘤位于深部，從肝表面垂直切入很困難，需設計好切線，確保離斷時有良好的視野、基底部有足夠的切緣。采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實質，離斷時保持好方向，必要時術中超聲引導確?；撞壳芯?，遇較大的管道組織，可吸收夾或鈦夾夾閉后再切斷。為了減少肝臟斷面的肝靜脈斷端出血，可采用低中心靜脈壓技術。

4．肝斷面處理及放置腹腔引流：完整切除病灶后，肝斷面徹底止血，滲血可用雙極電凝或氬氣刀止血，活動性出血或膽漏宜采用4-0～5-0無損傷縫線縫合。肝斷面可覆蓋止血材料，放置腹腔引流管。

5．標本的取出：標本裝入一次性取物袋中，小的標本直接擴大戳孔切口取出，大的標本可于下腹部另做橫切口或從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口取出。

（二）腹腔鏡肝左外葉切除術

? ?1．探查及肝臟游離：依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和左冠狀韌帶。若左三角韌帶內有較大的血管，需夾閉后再切斷。助手將肝左外葉抬起，超聲刀離斷小網膜直至靜脈韌帶根部附近（部分患者可不處理小網膜），充分的游離對于后續手術操作至關重要。術中無需刻意肝外顯露左肝靜脈或下腔靜脈。

? ?2．肝實質離斷：沿肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側緣開始，用超聲刀離斷肝實質，從足側向頭側由淺入深，逐步進行。將II/III段Glisson鞘上下方肝組織離斷以初步顯露II/III段Glisson分支。肝實質離斷遇較粗大的管道，外科夾、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再切斷。

???3．離斷II/III段Glisson蒂：經主操作孔或右側輔助孔置入直線切割閉合器，一并閉合切斷II/III段Glisson蒂。

? ?4．顯露及離斷肝左靜脈：繼續向肝左靜脈根部方向離斷肝實質，將肝左靜脈上下方肝組織離斷，顯露肝左靜脈根部，以直線切割閉合器離斷肝左靜脈，注意避免損傷膈肌。

? ?5．肝斷面處理和放置腹腔引流：使用氬氣刀或雙極電凝行肝斷面止血，膽漏處需進行縫扎?？蛇x擇性使用引流管，于肝斷面下放置1根引流管自右側戳孔引出體外。

?6．標本的取出：標本裝入一次性取物袋中，小的標本直接擴大戳孔切口取出，大的標本可于下腹部另做橫切口或從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口取出。

（三）腹腔鏡左半肝切除術

? ?1．探查和游離左半肝：用超聲刀或電凝鉤依次游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶，注意變異的副肝左動脈。

? ?2．解剖和處理第一肝門：采用鞘內解剖法，在入肝處解剖出左肝動脈，可吸收生物夾夾閉后再切斷。游離出門靜脈左支，以2-0絲線將其結扎阻斷。不建議在肝外分離左肝管，可在離斷左肝蒂時一并處理左肝管。

? ?3．解剖和處理第二肝門：若肝左靜脈與肝中靜脈在肝外匯合，可在肝外解剖肝左靜脈的主干，用7號絲線結扎。如果左肝靜脈游離困難，不必強求肝外解剖，待肝實質離斷至左肝靜脈根部時，在肝內處理。

? ?4．肝實質離斷：沿肝臟表面的缺血區標記預切線。以超聲刀、雙極電凝等離斷肝實質直至第一肝門。離斷面是肝表面缺血線、肝中靜脈左緣、下腔靜脈構成的平面。肝實質離斷遇較粗大的管道，外科夾、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再切斷。

? ?5．左肝蒂離斷：隨著肝實質離斷的深入，肝門周圍肝組織分離，包含左肝管的左側Glisson鞘逐漸顯露, 以直線切割閉合器離斷。也可分別解剖離斷左肝管、左肝動脈和門靜脈左支。膽管癌栓病例需切開左肝管，清除癌栓。

???6．左肝靜脈離斷：肝實質離斷至第二肝門時，肝左靜脈和肝中靜脈匯合部顯露，采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈根部。

? ?7．肝斷面處理和放置腹腔引流：肝斷面細小滲血可用雙極電凝結合氬氣噴凝止血、活動性出血或膽漏需縫合；可選擇性放置引流管。

?8．標本的取出：將切除標本用一次性取物袋裝好，標本經延長臍孔或恥骨上小切口取出。

??（四）腹腔鏡右半肝切除術

? ?1．探查和肝臟游離：依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右肝腎韌帶，右三角韌帶和右冠狀韌帶，使整個右肝完全游離，直至顯露下腔靜脈。若右肝或腫瘤較大，游離困難，不必強求完全游離右肝，可采用前徑路途徑，離斷肝實質后再游離右肝。

? ?2．解剖和處理第一肝門：選擇性右肝門阻斷，多使用鞘內解剖法。先解剖膽囊三角，夾閉、切斷膽囊動脈和膽囊管，將膽囊切除或留作牽引；縱行打開肝十二指腸韌帶右側腹膜，解剖出右肝動脈，可吸收生物夾夾閉后切斷；解剖出門靜脈右支，絲線結扎；右肝管如果在肝外解剖困難，則無需強求，待離斷右肝蒂時再處理。此時，可見右半肝缺血線。亦可使用鞘外解剖法，沿肝門板將右側肝蒂一并分離并結扎，但要注意右前和右后Glisson蒂可能不形成共干而分別發自于主干。

? ?3．解剖肝后下腔靜脈：電鉤打開下腔靜脈前方腹膜，顯露肝短靜脈，自足側向頭側逐支夾閉后切斷。切斷下腔靜脈韌帶，顯露肝后下腔靜脈右側壁和前壁。

? ?4．解剖和處理第二肝門：完全游離右肝至下腔靜脈右側壁，沿下腔靜脈前壁向頭側分離肝后下腔靜脈間隙，自腔靜脈陷窩向下方輕柔地分離，兩者結合可分離出右肝靜脈主干，穿入牽引帶后備用或用直線切割閉合器切斷。肝右靜脈的游離和處理也可留在肝實質離斷后進行且相對安全。

? ?5．肝實質離斷：肝實質離斷方法同腹腔鏡左半肝切除。離斷面是肝表面缺血線、肝中靜脈右緣和下腔靜脈中線的平面。術中可用超聲探查確定肝中靜脈的走行，協助調整離斷平面。如遇較粗大的管道，可用鈦夾或可吸收夾等夾閉后切斷。

? ?6．右側肝蒂離斷：隨著肝實質離斷的深入，右肝蒂逐漸顯露，以直線切割閉合器離斷，也可分別解剖離斷肝右動脈、門靜脈右支和右肝管。若肝內膽管結石或膽管癌栓病例，則需切開右肝管，清除結石或癌栓。

? ?7．肝右靜脈顯露和離斷：肝實質離斷至第二肝門時，肝右靜脈根部顯露，采用血管切割閉合器閉合并離斷肝右靜脈。

? ?8．標本的取出：將標本裝入一次性取物袋中，于下腹部另做橫切口取出，亦可從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口取出。下腹橫切口具有疼痛少、切口隱藏、美容效果好的優點。?

? ?9．肝斷面處理和放置腹腔引流：關閉取標本切口，重新建立氣腹。肝斷面細小滲血可用雙極電凝結合氬氣噴凝止血，活動性出血和膽漏需縫合。最后可將鐮狀和肝圓韌帶縫合固定，以防左半肝向右過度旋轉。右膈下放置腹腔引流管。

1987年，世界首例腹腔鏡膽囊切除術的成功開展標志著微創外科時代的到來。目前腹腔鏡膽囊切除術已經成為膽囊切除術的金標準。隨著腔鏡外科技術的推廣，許多傳統膽道外科手術被腹腔鏡手術所代替，如腹腔鏡聯合膽道鏡或十二指腸鏡膽總管探查手術、腹腔鏡膽總管囊腫切除術、腹腔鏡膽囊癌根治術、膽管癌根治術等。

一、腹腔鏡膽囊切除

腹腔鏡手術簡要步驟：1.暴露膽囊頸部，2剝離膽囊三角前后漿膜，3切斷膽囊管與膽囊動脈，4切除膽囊，5去除膽囊標本，6留置膽囊窩引流管。

腹腔鏡膽囊切除術主要手術步驟為分離膽囊管和分離膽囊動脈，結扎并離斷，然后在肝臟上剝離膽囊。

簡單的腹腔鏡膽囊切除術確實手術過程簡單，手術時間短，但是那只是一般情況。由于膽囊的解剖結構并不是像教科書講的那么長的。膽囊周圍可能由于炎癥導致十二指腸、胃、大網膜與膽囊粘連致密，可能無明顯的手術路徑進行膽囊手術。

更多的可能是艱難分離膽囊與周圍組織的粘連才可以進入手術區域。

二、腹腔鏡膽管探查取石

常規膽管探查取石術需在右上腹做15-20cm縱行切口，手術創傷較大。腹腔鏡膽管探查取石，僅在腹部開3個小孔，病情較復雜或比較肥胖的患者，開4個孔作為輔助，以完成膽總管探查取石，其創傷小、恢復快。常規膽管探查手術需留置T管8周，患者帶管出院，給患者生活帶來不便，也增加了患者的經濟負擔。腹腔鏡膽管探查術后可進行一期縫合或放置自脫式支架，可以不必放置T管，部分恢復較快的患者2-3天即可出院。

手術體位和操作孔布局

? ?1．手術體位：平臥、頭高足低位，可根據術中需要調整體位。

? ?2．操作孔布局：①一般采用3孔或4孔法操作；②觀察孔位于臍下；③操作孔分別位于劍突下、右鎖骨中線肋緣下和右腋前線肋緣下。

手術步驟

? ?1．合并膽囊結石需先行膽囊切除，手術操作同腹腔鏡膽囊切除。

? ?2．剪刀或電鉤打開膽總管前壁，以纖維膽道鏡行膽管探查、取石。

? ?3．根據膽管內結石情況、十二指腸乳頭括約肌功能決定是否放置T管。

? ?4．以可吸收縫線關閉膽總管。

? ?5．標本的取出：標本裝入一次性取物袋中或直接從擴大的戳孔取出。

三、先天性膽總管囊腫切除

（一）適應證和禁忌證

? ?1．適應證：先天性膽總管囊腫1型。

? ?2．禁忌證：除與相應開腹手術禁忌證相同外，還包括嚴重肺部疾病不能耐受二氧化碳氣腹，腹腔內二次或多次手術粘連難以分離顯露病灶，4、5型膽管囊腫需要聯合多肝段切除，影響顯露和分離。

（二）手術體位和操作孔布局及麻醉

? ?1．手術體位：平臥、頭高足低位，可根據術中需要調整體位。

? ?2．操作孔布局：①一般采用4孔法操作；②觀察孔位于臍下；③操作孔根據術者習慣及腹腔內臟器位置進行選擇。

（三）手術步驟

? ? 1．解剖第一肝門，游離并保護門靜脈、肝動脈，注意可能存在肝動脈的解剖學變異防止損傷，顯露并游離擴張的膽總管。

? ? 2．切除膽囊，于左/右肝管匯合部下方膽管正常處離斷膽總管，術前懷疑合并肝內膽管結石或狹窄，可行術中膽道鏡探查。游離膽總管囊腫，良性疾病不做過多的肝門淋巴結清掃。

? ? 3．向下方游離擴張的膽總管囊腫，注意不要損傷胰管，在正常膽管處離斷膽總管，遠端夾閉或縫閉。

? ? 4．膽腸Roux-en-Y吻合：于Treitz韌帶遠端15～20 cm處理空腸系膜，離斷空腸；于近端與腸袢端約45 cm處，以切割閉合器行腸腸側側吻合；縫合關閉切割閉合器孔。腸袢于結腸前上提至肝門部待吻合。

? ? 5．膽管斷端與空腸以可吸收縫線行膽管空腸端側吻合。

? ? 6．標本的取出：標本裝入一次性取物袋中，稍擴大戳孔后取出，于吻合口后方放置腹腔引流管1根或2根。

四、膽囊癌

（一）適應證和禁忌證

? ?1．適應證：膽囊癌Tis、T1期和部分T2期。

? ?2．禁忌證：除與相應開腹手術禁忌證相同外，還包括嚴重肺部疾病不能耐受二氧化碳氣腹，腹腔內二次或多次手術粘連難以分離顯露病灶。

（二）手術體位可操作孔布局及麻醉

???患者體位、操作孔布局及麻醉，參照腹腔鏡先天性膽管囊腫切除。

（三）手術步驟

? ?1．解剖第一肝門，分離并保護門靜脈和肝動脈，解剖膽總管，了解是否存在膽管受侵犯的情況及其程度。

? ?2．如膽管未受侵犯，可行肝門淋巴結清掃。

? ?3．解剖膽囊三角，離斷膽囊管和膽囊動脈。標記膽囊床肝臟需切除范圍，將膽囊和膽囊床部分肝臟一并切除，注意存在較大的肝中靜脈分支時需仔細夾閉或縫閉，預防出血。

? ?4．如膽囊癌侵犯膽總管，則將膽囊、膽總管一并切除，膽總管下段縫閉，上端待吻合。

? ?5．膽腸Roux-en-Y吻合：參照先天性膽總管囊腫切除的膽腸Roux-en-Y吻合。

?6.標本的取出：標本裝入一次性取物袋中，小的標本直接擴大臍部切口取出，大的標本可從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口或于下腹部另做橫切口取出。

?7.放置腹腔引流管。

五、肝門部膽管癌

（一） 適應證和禁忌證

? ?1．適應證：肝門部膽管癌I、II、III型。

? ?2．禁忌證：除與相應開腹手術禁忌證相同外，還包括嚴重肺部疾病不能耐受二氧化碳氣腹，病變緊貼或直接侵犯大血管，病變影響顯露和分離，肝門被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門淋巴結清掃。

（二）手術體位和操作孔布局及麻醉

??患者手術體位和操作孔布局及麻醉，參照腹腔鏡肝切除。

（三）手術步驟

? ?1．術中超聲探查，對照術前檢查再次評估腫瘤大小及與周邊位置的關系，探查腫瘤水平方向擴展的范圍和垂直方向侵犯的深度，尋找并標記上下端膽管的離斷位置，評估可切除性。

? ?2．解剖第一肝門，分離出門靜脈、肝動脈和膽總管。

? ?3．切除膽囊，徹底清掃肝門部淋巴結，向下方游離擴張的膽總管至正常段，離斷膽總管，遠端夾閉或縫閉，切緣送病理檢查。向前方翻起膽總管，完整顯露肝動脈全程，結扎或縫扎后切斷、切除側肝動脈。游離并顯露門靜脈，結扎、切除側門靜脈支。

? ?4．游離肝臟，需游離并切斷、切除側的尾狀葉肝短靜脈。

? ?5．標記預切除線，逐步離斷肝實質，控制肝靜脈分支，離斷肝實質至肝門，在預切除點離斷膽管，切緣應送病理檢查。以切割閉合器離斷門靜脈，繼續離斷肝實質至下腔靜脈前方，以切割閉合器（宜選用血管釘）離斷肝靜脈，完整切除半肝。

? ?6．剩余側膽管成形待吻合。

? ?7．膽腸Roux-en-Y吻合：參照先天性膽總管囊腫切除的膽腸Roux-en-Y吻合。

?8．標本的取出：標本裝入一次性取物袋中，小的標本直接擴大臍部切口取出，大的標本可從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口或于下腹部另做橫切口取出。

?9．放置腹腔引流管。

??六、復雜肝內外膽管結石

（一）適應證和禁忌證

? ?1．適應證：肝內外膽管結石，需聯合肝段或肝葉切除。

? ?2．禁忌證：除與相應開腹手術禁忌證相同外，還包括嚴重肺部疾病不能耐受二氧化碳氣腹，腹腔內二次或多次手術粘連難以游離肝臟并顯露肝門，結石范圍廣需行多個肝段切除或不規則肝切除。

（二）手術體位和操作孔布局及麻醉

???患者手術體位和操作孔布局及麻醉參照腹腔鏡肝切除部分。

（三）手術步驟

? ?1．解剖第一肝門，分離出門靜脈、肝動脈和膽總管。

? ?2．切除膽囊，打開膽總管，行膽道鏡探查，了解十二指腸乳頭括約肌的形態和功能是否完好；探查肝內膽管對照術前影像學檢查明確肝切除范圍。

?3．肝切除，同腹腔鏡肝切除，順序同樣是首先游離肝周韌帶；需半肝切除者解剖肝門游離并處理相應門靜脈和肝動脈分支；超聲探查標記預切除線，肝實質離斷，同時處理斷面出血，切除病變肝臟。

? ?4．注意，可通過切除肝臟的膽管斷端逆行再次行膽道鏡探查，了解是否有結石殘余和膽管狹窄。

? ?5．如十二指腸乳頭括約肌功能受損而腸液返流嚴重或肝門部膽管狹窄則需行膽管切開成形、膽管空腸吻合，吻合方式同樣采用Roux-en-Y膽腸吻合。

? ?6．標本的取出：標本裝入一次性取物袋中，小的標本直接擴大臍部切口取出，大的標本可從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口或于下腹部另做橫切口取出。

? ??7．放置腹腔引流管。

脾切除術廣泛應用于脾外傷、脾膿腫、脾腫瘤、脾囊腫、胃體部癌、肝內型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進等疾病。隨著內鏡外科技術的不斷發展，腹腔鏡脾切除術已成功得到推廣應用。由于其具有微創傷、痛苦少、恢復快和住院時間短的優勢，發展較快?，F腹腔鏡脾切除術已可應用于絕大多數需外科手術切除脾臟的疾病，包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤、脾囊腫、游離脾及艾滋病脾切除等。

適應證：

1.需行脾切除的血液疾病。

2.游走脾、脾囊腫、脾局部感染、脾腫瘤。

3.脾破裂。

4.脾功能亢進者。

手術大體步驟：

1.穿刺孔位置與作用

觀察孔位于臍左1cm，置放30°腹腔鏡。主操作孔位于左腋前線和左鎖骨中線肋緣下，插入分離鉗或超聲刀等，負責主要的手術操作。輔助操作孔位于劍突下左側，插入五爪拉鉤負責暴露術野（圖1.13.1.2-1）。

2.建立氣腹插入手術器械

腹腔穿刺后注入CO₂氣體建立氣腹，4個穿刺點分別置入10mm的穿刺套管，插入相應的手術器械。

3.脾周韌帶分離

用 超聲刀自胃大彎側中上部分離脾胃韌帶，顯露脾門（圖1.13.1.2-2）。在近脾門處分離出脾動脈，絲線結扎，此時脾臟縮小，被膜損傷的大出血可能性減 少。沿脾結腸韌帶近脾側分離脾下極（圖1.13.1.2-3）、后腹膜（圖1.13.1.2-4）及脾上極，使脾臟充分游離。

4.脾蒂血管的處理

應用血管自動吻合器將脾蒂的主要血管一次性夾閉切斷，也可應用中、大號以上鈦夾夾閉后切斷（圖1.13.1.2-5）。為避免自動吻合器或鈦夾鉗夾過厚組織而使血管滑脫，鉗夾前應盡量把脾蒂外脂肪組織分離干凈。隨著腹腔鏡技巧的提高，已能對脾蒂血管進行結扎或縫扎處理，操作方法與開腹手術無異。

5.脾臟取出

切斷脾蒂后，將左上腹穿刺孔擴張成18～20cm，由孔內置入塑料回收袋，袋口兩側由劍突下及腋前線處的鉗子抓牢后撐開，以有鉤持物鉗將脾放入袋內（圖1.13.1.2-6）。袋口拖出腹壁外，用卵圓鉗將脾夾碎后分塊取出（圖1.13.1.2-7）。若脾臟巨大，也有人建議在左下腹做一小切口取出脾臟。

6.尋找副脾

切脾操作結束后，復查術野，觀察有無活動性出血和周圍臟器損傷，并積極尋找有無副脾存在。

7.脾窩放置引流管后，排出氣體，取出穿刺套管，縫合穿刺孔。

聲明：圖文來自中華腔鏡外科雜志，重在醫學知識普及，不求任何經濟效益，如有侵權，及時聯系我們。