【腹腔鏡篇】腎上腺切除術手術技巧

腎上腺為人體重要的內分泌腺體，其位置深，開放性手術視野暴露困難, 腹腔鏡手術為目前腎上腺疾病手術治療的‘金標準’。要最大限度切除腫瘤，同時保證腎上腺的內分泌功能，避免術后相關并發癥的發生。

手術方法

先以經腹腔路徑左側腎上腺切除術為例。

1.1?手術體位

? ? ? ?采用完全健側臥位。臍部對應手術床折點，頭低腳低折刀位以充分拉伸腰部，暴露手術區域。

? ????要點：與升高腰橋相比，折刀位更能暴露腹腔手術空間，避免抬高的腰橋對術野擠壓干擾。

1.2?穿刺點的選擇及氣腹建立

? ? ? ?第一穿刺點位置固定，多位于鎖骨中線肋緣下，緊貼肋緣。多采用Veress氣腹針于第一穿刺點建立氣腹。該部位有肋弓支撐，力量對抗性好，腹壁層次清晰，較少有腸粘連。第二、三穿刺點多與第一穿刺點成等腰三角形，穿刺點間間距大于5 cm。

? ? ? ?要點：因為腎上腺區在腹腔內偏上，第一穿刺點應緊鄰肋緣，否則氣腹建立后該切口位置會隨腹部膨隆而下移，致整體穿刺位置偏向足側，從而造成操作時器械行程過長，增加手術難度。

1.3?暴露腎上腺區???

? ? ??常規沿Toldt’s?線切開結腸脾曲處后腹膜，沿腎周筋膜與結腸系膜間的無血管間隙游離，將降結腸向下剝離，并沿該間隙向上游離，打開脾臟外側脾腎韌帶、脾膈韌帶直至將脾臟完全掀起。暴露腎上極處腎上腺區。

? ? ? ?要點：經腹腔路徑探查多數患者可能有結腸的輕度粘連，手術可以一并游離松解粘連。相較于腎臟手術，結腸旁溝不必向下切開過多，只需下翻游離腎臟上極處結腸即可。下翻結腸時需注意避免傷及胰尾，對于肥胖患者尤為要注意。注意于腎前筋膜前方游離腸道。

? ? ? ?暴露左側腎上腺區的關鍵前提是要將脾臟外側后腹膜打開直至將脾臟完全掀向頭側，解剖標志為切開后腹膜直至看到胃底。腹腔鏡手術常規不需要術前胃腸減壓，在無法完全掀起脾臟時要考慮是否麻醉師在麻醉誘導呼吸時胃部脹氣，胃脹氣阻擋脾臟，致使脾臟無法向頭側掀起，必要時可以手術臺上插胃管減壓。對于初學者可以術前準備好胃腸減壓，以避免出現上述問題。打開脾外側后腹膜時注意沿脾臟方向向上向內打開，這樣既有利于脾臟的掀起，也不會傷及膈肌造成氣胸。

1.4?游離并切除腎上腺?

? ? ? ?充分掀起脾臟后，打開腎上極內側腎周筋膜即可暴露左腎上腺區。通?？梢韵刃蟹蛛x腎上腺腎側緣，該層面沒有重要血管，可以先行游離該層面。對于肥胖患者，可以游離出腎上極內側后，緊貼腎上極將左腎上腺連同周圍脂肪一并游離。腎上腺底側與腰大肌表面間存在天然間隙，繼而游離腎上腺底側面直至以看到腰大肌表面為解剖標志，從而將腎上腺底部鈍性游離，再游離腎上腺脾側緣后可以將腎上腺遠端提起，繼而方便暴露中央靜脈并最終完全切除腎上腺。這種先行游離周圍，最后處理中央靜脈的“逆推法”便于初學者學習及常規開展，不容易造成腎蒂血管損傷等并發癥。

? ? ? ?要點：①經腹腔路徑腎上腺手術的優勢在于直奔目標，一旦暴露腎上腺，解剖關系確切，技術熟練者不必拘泥于固定的解剖層面及解剖順序，便于手術操作。經腹腔路徑便于辨認腎上腺，就腔鏡解剖學來說，腎上腺位于腎臟內上方，緊鄰腎蒂；而非腎上極上方，初學者應注意從腎蒂內上方層面尋找，而不是從腎上極處尋找。②游離腎上腺需嚴格在腎周筋膜內進行，尤其是脾側面要避免切開到膜的對側，一旦打開這層“窗戶紙”，就如同打開了潘多拉寶盒，會看到脾動脈等解剖結構，嚴格于該層界面內游離就會避免損傷脾蒂及胰尾。③技術熟練術者也可以先直接暴露并離斷中央靜脈，再行“順推法”切除，也有學者稱為解剖性經腹腎上腺切除術。因為腎上腺周圍組織固定，直接游離暴露中央靜脈有可能造成出血，視野不清等風險。若準備直接暴露中央靜脈，應充分將結腸下降，打開腎靜脈前方腎前筋膜，暴露左腎靜脈，于生殖靜脈在左腎靜脈入口對應方向尋找腎上腺中央靜脈，同時腎動脈往往緊貼中央靜脈，應注意避免損傷腎動脈這一嚴重并發癥。

1.5?經腹腔路徑右側腎上腺切除術的不同點

1.5.1?第四操作通道

? ? ? ?由于有肝臟遮擋，行經腹腔路徑右側腎上腺手術通常要在第一穿刺通道下方，緊鄰肋緣劍突旁建立第四操作通道，由此通道置入帶鎖扣抓鉗由肝下挑起肝臟，鎖扣固定于側腹壁。充分挑起肝臟是能否充分暴露腎上腺區的重要前提。在挑肝前，可以先行游離肝側緣韌帶及下降結腸肝曲。由帶鎖扣抓鉗固定側腹壁這種挑肝方法簡單實用，相較腔鏡肝臟拉鉤簡單快捷，不需要專門拉鉤器械，降低肝臟損傷風險，需要注意的是該穿刺通道需與第一穿刺通道間至少間隔5cm以上，以避免器械間干擾。

1.5.2??右側腎上腺的游離

? ? ? ?對于右側腎上腺手術，通?？上刃杏坞x右腎上腺腎側面及腎上腺底部腰大肌面，這兩側層面同樣為乏血管區，便于游離。游離充分后，筆者常常再行游離腎上腺腔靜脈側緣，右腎靜脈與下腔靜脈的夾角和右腎上腺之間往往存在一天然腔隙，以剝離棒由此鈍性剝離，往往能將右腎上腺挑起，便于控制腎上腺。下腔靜脈側遇血管束后需注意不論血管束粗細均用hem-O-lok結扎，避免下腔靜脈出血損傷。因為右側腎上腺往往向肝下內方凸入，此時可以提拉腎上腺，以充分暴露并離斷右腎上腺中央靜脈，繼而完整切除右腎上腺。

? ? ? ?要點：①下腔靜脈是右側腎上腺手術最重要的解剖標志。下腔靜脈前方往往可以看到十二指腸，下降十二指腸即可暴露下腔靜脈。腔靜脈損傷是嚴重的手術并發癥，充分暴露下腔靜脈可以使術者更安心分離，減少損傷風險。而右側腎上腺中央靜脈由下腔靜脈直接發出，往往偏上偏后，而且較左側中央靜脈粗短，注意避免游離時撕脫損傷。?②筆者建議游離腎上腺時要熟練掌握剝離棒的使用。剝離棒頭部較鈍，又不像吸引器尖銳，在剝離過程中可以有效避免損傷血管臟器，沿腎上腺周圍少血管層面剝離，往往出血極少。在分不清解剖層面時，不要一味使用超聲刀切割，應注意鈍性分離以避免不必要的損傷。③有些患者右側腎上腺凸入肝下內方很深，這種情況下更要徹底抬起肝臟以充分暴露。盡可能先行控制中央靜脈，以減少出血。對于處理凸入肝下內方過深的右腎上腺，游離同樣要注意腎上腺與肝內面間的腹膜間隙，一旦損傷該層膜往往會造成肝血管損傷，很難止血。④與左側腎上腺手術相比。右側手術暴露腎上腺更容易，解剖定位更便捷，但因緊鄰下腔靜脈，手術出血損傷等并發癥發生率較左側高。左側腎上腺解剖不如右腎上腺直觀，而且有胰尾、脾臟干擾，但大出血等嚴重并發癥發生率相對較低?？梢钥偨Y為右側直觀、風險大；左側步驟相對復雜，風險相對較小。也有學者指出在術中出血量和手術時間上右側小于左側?？赡艿慕忉尀樽髠饶I上腺接近胰尾和結腸脾曲， 較右側分離困難， 而且由于脾的血流豐富， 容易造成損傷出血。

1.6??經腹腔鏡路徑腎上腺手術并發癥及其防治

1.6.1?術中出血

? ? ? ?腎上腺血供豐富，術中容易發生滲血及小血管出血。術中分離過程中應注意以剝離棒借助腎上腺周圍自然間隙，鈍性游離，清晰暴露術野。注意辨認腎蒂、下腔靜脈等重要血管。一旦發生小的出血，避免盲目止血，應仔細暴露術野，腔鏡下腎上腺三組動脈無需專門解剖，一般情況下以超聲刀即可處理。腎上腺中央靜脈是腎上腺主要血供，需以Hem-o-lok夾確切離斷，嚴重的術中及術后出血往往是中央靜脈處理不當所致。尤其是右側腎上腺中央靜脈粗短，位置較深，它的處理是右側腎上腺手術的難點，應注意充分抬起肝臟，充分暴露下腔靜脈，離斷中央靜脈前充分游離腺體腎側緣及底部，避免暴力撕扯。

? ? ? ??下腔靜脈損傷同樣是右側腎上腺手術最嚴重的并發癥。行右側腎上腺手術需首先明確下腔靜脈走行。下腔靜脈前方的十二指腸往往容易辨認，一般不會發生損傷。而下腔靜脈壁薄，有時充盈不明顯，游離時一定注意避免暴力。一旦發生下腔靜脈損傷，對于技術熟練的術者，可應用5-0無創傷線于腔鏡下行8字或連續縫合，只要縫合確切，不會出現嚴重并發癥。

1.6.2?腹腔臟器損傷

? ? ? ?脾臟損傷：左側腎上腺手術，游離脾臟時脾臟與結腸脾曲或網膜往往存在粘連，若不充分游離，一味的外掀脾臟，往往造成脾門部撕裂傷。對于小的撕裂傷往往無需特殊處理，創面壓迫止血紗布后，術后脾臟歸位往往可自行止血。

? ? ? ??肝臟損傷：右側腎上腺手術，氣腹針建立氣腹時偶爾會造成肝臟穿刺傷，這種損傷無需特殊處理。對于凸入肝下明顯的右腎上腺腫瘤，游離肝內部分時要注意避免肝臟血管損傷，該部位一旦發生損傷，因解剖位置深，很難止血，有時只能止血紗布填塞加壓止血。

? ? ? ?胰腺損傷：對于初學者來說行左側腎上腺手術要注意防止胰尾部損傷。預防的關鍵是要注意解剖層面。如前所述，行腎上腺游離一定要在腎周筋膜層次內進行，通過筋膜的阻擋，可以有效避免胰腺及脾蒂損傷。一旦術后出現胰瘺，一定要保持引流管通常，應用生長抑素等藥物。嚴重損傷時可考慮進行胰尾的切除。?

1.6.3?膈和胸膜損傷

? ? ? ?膈和胸膜損傷更多見于左側。前文提到在游離脾臟時，應順脾臟方向向上向內切開后腹膜，避免一味向上切割以損傷膈和胸膜。右側分離肝臟過程中，若打開相應韌帶過深、過于靠上可能造成膈肌損傷。術中發現的較小的膈肌損傷多不會造成嚴重并發癥。若損傷較大，可于腹腔鏡下予以縫合。方法是囑麻醉師控制呼吸機充分膨脹肺后，以可吸收線行8字縫合，一般效果確切。必要時術后置胸腔閉式引流管。

討論

經典理論認為經腹腔路徑手術優勢是解剖確切、空間大；缺點是對腸道干擾多，并發癥發生率高。因為筆者近十余年來主要以經腹腔路徑手術為主，體會經腹腔路徑腎上腺手術的最大優勢在于操作空間大，手術可以直奔目標。腹腔可以為手術提供良好的操作空間，對于大體積及周圍關系復雜的腎上腺疾病優勢明顯。此外，經腹腔路徑手術可以直奔主題，不需人為的尋找并解剖腹膜后間隙，對于熟練的術者可以根據具體病情游離時游刃有余。對于路徑的選擇，筆者認為主要還是取決于術者對于某種路徑掌握的熟練度和術者習慣。

? ? ? ?經腹腔路徑手術的復雜病例包括腎上腺巨大腫瘤、既往有手術史、肥胖等等。既往腎上腺周圍器官手術史的患者腹腔鏡手術難度會增加，主要是手術造成的周圍組織粘連及正常解剖層次的消失。而肥胖患者因為腎周及腎上腺周圍的脂肪常會對手術造成干擾。伴隨著腹腔鏡技術的進步，上述復雜情況已不再成為手術禁忌，建議術者選擇掌握熟練的操作路徑行手術。對于腎上腺巨大腫瘤，筆者經驗建議一并按嗜鉻細胞瘤做充分術前準備，做好術中麻醉師及術后ICU病房的配合。腎上腺巨大腫瘤的血供往往非常豐富，腫瘤周圍血管束迂曲，術中應注意確切結扎腫瘤周圍每一束血管，保持術野干凈，到達腫瘤主要血供血管時需先試行以抓鉗暫時夾閉血管，觀察患者血壓、心率是否劇烈波動，后再以Hem-o-lok夾確切夾閉。必要時應考慮包膜內切除。

? ? ? ?當前，泌尿外科微創新技術，如單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡、達芬奇機器人等新技術日益革新，迅猛發展，腎上腺微創外科在這些新技術的幫助下也一定能進一步提高。在發展手術技術的同時，伴隨著醫學診斷技術的進步，越來越多的既往被認為是“原發性高血壓”的患者被診斷出罹患腎上腺疾病等病因，以腎上腺源性高血壓為代表的繼發性高血壓在高血壓的臨床診治中占據著越來越重要的地位，作為泌尿外科學的重要分支，我們在提高手術技術的同時，更應注意對于腎上腺源性高血壓疾病的病因篩查及診斷，我相信通過我們的努力，傳統泌尿外科學領域也勢必會發生重大革新，廣大泌尿外科學者也勢必會在高血壓外科這一新天地里有新的作為。